Неприйнятні витоки індексу маси тіла: расизм та упередження

Індекс маси тіла (ІМТ) — розбірливий стандарт здоров’я, який має расистське коріння.

Упродовж 2021 року журнал Good Housekeeping досліджуватиме наше ставлення до ваги, харчування та того, як ми намагаємося контролювати чи змінювати своє тіло в гонитві за щастям і здоров’ям. Хоча GH також публікує матеріали про зниження ваги та прагне робити це відповідально, спираючись на наукові дані, ми вважаємо важливим представити ширшу перспективу, яка дозволяє глибше зрозуміти складні погляди на здоров’я та вагу тіла. Наша мета – не диктувати, як вам думати, харчуватися чи жити, і не судити про ваш вибір у харчуванні, а радше розпочати розмову про “дієтичну культуру”, її вплив і те, як ми можемо кинути виклик повідомленням, які нам нав’язують щодо того, що робить нас привабливими, успішними та здоровими.

З огляду на різноманітність людських істот, логічно, що прагнення змусити всіх дотримуватися однакових стандартів тіла призводить до проблем. Проте медична спільнота зробила саме це, коли йдеться про використання одного простого розрахунку: індексу маси тіла (ІМТ).

Ця цифра, призначена для оцінки жирової маси тіла, розраховується шляхом ділення ваги людини (в кілограмах) на її зріст у метрах у квадраті. Цей розрахунок перебуває в центрі боротьби Америки проти “епідемії ожиріння” – явища, небезпеку якого ставлять під сумнів багато дослідників. Справді, ІМТ населення загалом поступово зростає, і це викликає занепокоєння у багатьох медиків щодо підвищеного ризику захворювань.

Але наскільки надійним є зв’язок між вищим ІМТ та поганим здоров’ям?

Серед цього занепокоєння жирова маса тіла стала об’єктом страху як однієї з найбільших загроз для суспільства. Згідно з Управлінням з питань охорони здоров’я меншин Міністерства охорони здоров’я та соціальних служб США (OHM), чорношкірі жінки мають найвищі показники “ожиріння” та “зайвої ваги” – принаймні, за нинішнім визначенням цих термінів – порівняно з іншими групами в США. Це нібито означає, що вони більш “схильні” до високого рівня холестерину, високого кров’яного тиску, серцевих захворювань та інсульту.

Проте кореляція з хворобою не завжди означає її причину, а дослідження показують, що зниження ваги не є таким ефективним “ліками від усього”, яким його намагаються представити. Насправді хронічні дієти можуть призвести до серцевого нападу та інсульту. Все це ставить під сумнів, чи допомагають, чи шкодять загальнонаціональні ініціативи зі зниження ваги та глибоко вкорінені страхи перед “надмірним” жиром добробуту окремих людей та суспільства загалом. (Підказка: вони шкодять).

Але окрім того, що ІМТ не є чудовим показником загального стану здоров’я людини або навіть її складу тіла, найважче усвідомити реальність, про яку вже багато років пишуть активісти за права людей з великою вагою та суміжні дослідники: ця цифра, як за своїм походженням, так і за застосуванням, є расистською.

Якщо ви прочитали останнє речення і подумали: “ІМТ – це просто цифра. Як вона може бути расистською?”, – залиште це на мить. Коли ви зрозумієте, як ІМТ став стандартом здоров’я, ви усвідомите, як він використовувався, свідомо чи несвідомо, для здійснення упереджень та дискримінації, що завдають шкоди маргіналізованим людям.

Звідки взявся ІМТ і чому він був створений?

Колись, у середині 19 століття, жив бельгієць на ім’я Ламбер Адольф Жак Кетель, якого цікавили людські риси у зв’язку зі злочинністю та смертністю. Він був багатьом – математиком, астрологом, статистиком – але жодним чином не лікарем чи експертом зі здоров’я. Тим не менш, він був захоплений ідеєю визначення того, як виглядає “середня людина” (l’homme moyen, французькою), ідея, яка вже натякала на те, що деякі люди є нижчими за середні, а отже, й нижчими за інших.

«Якби середня людина була повністю визначена, ми могли б вважати її взірцем досконалості, – писав він у своїй книзі «Трактат про людину та розвиток її здібностей». – І все, що відрізняється від її пропорцій або стану, становитиме потворність, хворобу… або монстра».

Отже, він створив Індекс Кетель, використовуючи розрахунок, що включає співвідношення ваги до зросту, і почав визначати “ідеал”.

І вгадайте що? Свої дані він збирав переважно з білих європейських чоловіків. Отже, середнє значення цих даних могло припускати, хто є “ідеальним” білим європейським чоловіком, але не ідеалом для всіх чоловіків. Більше того, Кетель ніколи не мав наміру використовувати цей індекс для вимірювання здоров’я чи самопочуття людини взагалі.

«Спочатку він використовувався для класифікації людей та вивчення розподілу населення», – каже Діана Томас, доктор філософії, професор математики у Вест-Пойнті, яка опублікувала дослідження з фізичних вправ та ожиріння. Середні показники населення не можуть визначити здоров’я індивіда, не кажучи вже про “досконалість” (ніби ми могли, чи навіть хотіли б, її кількісно виміряти).

Однак якось наприкінці 20 століття компанії з медичного страхування та страхування життя запровадили Індекс Кетель, щоб замінити власні таблиці співвідношення зросту та ваги (які вже базувалися на статистичних даних, отриманих переважно від білих чоловіків і деяких білих жінок). Як задокументувала авторка Сабріна Стрінгс, доктор філософії, доцент соціології в Каліфорнійському університеті в Ірвайні, у своїй книзі “Страх перед чорним тілом: расове коріння фобії жиру”, страхові компанії на початку 1900-х років пов’язували “надмірний” жир тіла з підвищеним ризиком серцевих захворювань (і досі це роблять, хоча сучасна наука стверджує, що це не так просто).

Це було важливо, оскільки страховики могли використовувати цю інформацію для визначення покриття особи. Тоді страховики могли відмовити в покритті “надмірної ваги”, тоді як багато лікарів розглядали ці “медико-актуарні таблиці” як швидкий інструмент для вирішення, кого взяти на лікування, згідно зі Стрінгс.

У 1972 році дослідник ожиріння Анцель Кейс, фізіолог, який вивчав харчування, стверджував, що має більш точний інструмент, ніж таблиці. Кейс та його колеги провели велике дослідження щодо жирової маси, вивчаючи переважно білих європейських та американських чоловіків (помічаєте закономірність?) і дійшли висновку, що Індекс Кетель, або “індекс маси тіла”, як вони його називали, був кращим за попередні таблиці співвідношення зросту та ваги у вимірюванні жирової маси тіла людини. І таким чином, QI було перейменовано на ІМТ, який ми знаємо сьогодні.

Підсумуємо: приблизно 170 років тому білий чоловік з Бельгії, якого взагалі не цікавило здоров’я, вигадав співвідношення, яке через роки було прийнято експертами зі здоров’я для визначення, чи варто лікувати або страхувати людину – співвідношення, яке страхові компанії та лікарі використовують досі. Це співвідношення, щодо якого нам усім кажуть бути стурбованими, тому що жир нібито вбиває нас.

Але це неправда.

Усі причини, чому ІМТ може означати “Велика Помилкова Ідея”

Наразі ІМТ “нормальної” людини варіюється від 18,5 до 24,9. Будь-хто нижче цього показника вважається “недостатньою вагою”, тоді як ті, хто вище, – “зайвою вагою” або “ожирінням”. Деякі лікарі стверджують, що це корисний, хоч і недосконалий інструмент. Однак…

Поточні граничні значення ІМТ базуються на уявній “ідеальній” кавказькій людині і не враховують стать чи етнічну приналежність особи. На жаль, ці вузькі стандарти не змінилися в Америці і були застосовані глобально, як-от у Центральній Африці, де білі люди є меншістю. Проте деякі країни скоригували свої граничні показники. Наприклад, Китай та Японія визначили “зайву вагу” як ІМТ понад 24 (на 0,9 нижче, ніж у США).
Вищий або нижчий ІМТ може бути здоровішим для різних груп людей. Велике дослідження 2003 року, опубліковане в The Journal of the American Medical Association (JAMA), наприклад, показало, що вищий ІМТ, як правило, є більш оптимальним для чорношкірих людей, і що чорношкірі жінки не обов’язково демонструють значне зростання ризику смертності до ІМТ 37. Дослідження 2020 року припускає, що хоча вищий ІМТ корелював з “шкідливим” жиром навколо серця у білих новозеландців, це не стосувалося людей маорійського походження. Доктор Томас, чиї батьки – індійці, на власні очі бачить, як стандартні граничні показники не відповідають досвіду її власної родини. “Прийдіть до мене додому, завжди хтось має діабет, завжди хтось має високий кров’яний тиск, і вони не виглядають так, як американці вважають ожирілими”, – каже вона. “Добре задокументовано, що для вихідців із Південної Азії вищі показники всіх метаболічних розладів спостерігаються при нижчому ІМТ”. (Доктор Томас написала звіт, в якому виступає за окремі граничні показники для людей азійського походження).
Оскільки багато людей з вищим ІМТ є здоровими, ІМТ може посилювати упередження щодо ваги. Деякі лікарі вважають, що просто коригування параметрів та пошук кращих інструментів для вимірювання жиру мало що робить для виправлення міопічного стигматизування ваги, притаманного сучасній медичній практиці. Насправді, просте твердження “ожиріння – це погано” без урахування інших генетичних, соціальних та екологічних факторів завдає більше шкоди, ніж лікує. Марія Монхе, лікарка, що спеціалізується на розладах харчування, директорка відділення підліткової медицини в Dell Children’s Medical Center, виявила, що коли лікарі надмірно зосереджуються на позбавленні від жиру, вони часто припускають, що пацієнти з великою вагою тіла нездорові. “Багатьом моїм [пацієнткам з великою вагою] казали, що вони нездорові, але коли я перевіряла їхні аналізи та життєві показники, все було в порядку”, – каже доктор Монхе. “Єдине, що виходило за межі норми, це їхній ІМТ”.
Люди з великою вагою тіла, як правило, отримують менш якісну допомогу. Коли жир стає центральною проблемою, лікарі можуть неправильно діагностувати або недостатньо діагностувати симптоми, які відчувають пацієнти. Доктор Монхе згадує пацієнтку, яка звернулася до неї з шишкою на шиї: її попередній лікар припустив, що ця шишка з’явилася через зайву вагу, і пацієнтка, очевидно, засвоїла ідею, що лікар не дивитиметься на її шию, бо вона товста. Доктор Монхе також виявила під час своїх тренінгів, що лікарі схильні недоглядати, коли люди з великою вагою тіла розвивають анорексію чи інші небезпечно обмежувальні харчові звички.
Надмірна увага до ваги може заохочувати шкідливі харчові звички. Поширеною реакцією на повноту є рекомендація дієти, виходячи з припущення, що зниження ваги є здоровою метою, оскільки це може запобігти ризику розвитку, наприклад, метаболічного розладу, такого як діабет. Але у деяких людей дієти можуть насправді сприяти розвитку розладів харчової поведінки та патернів голодування, що збільшує ризик діабету, за словами доктора Монхе.
Упередження щодо ІМТ та ваги можуть перешкоджати людям з великою вагою звертатися за медичною допомогою, що призводить до гірших результатів для здоров’я. Занадто часто пацієнти з великою вагою тіла почуваються скривдженими, невидимими, незрозумілими та їх не сприймають серйозно, що відлякує багатьох від звернення до лікаря. Дехто стверджує, що саме тому високий ІМТ корелює з хворобами.
Ваговий стигматизм спричиняє хронічний стрес. Притаманна упередженість, що підживлює “боротьбу з ожирінням”, виявляється згубною. Люди з великою вагою тіла зазнають дискримінації не лише в медицині, а й на роботі, у моді та в інших сферах. У аналізі даних 2016 року, зібраних від понад 21 000 дорослих американців у Національному епідеміологічному опитуванні щодо вживання алкоголю та пов’язаних з ним станів, ваговий стигматизм був пов’язаний зі збільшенням показників серцевих захворювань, виразки шлунку та високого рівня холестерину, незалежно від ІМТ. Зрозуміло, що наш вплив дієтичної культури та привілеїв худорлявості має значний вплив на наше самопочуття.
Існують кращі предиктори стану здоров’я. “Одним з найбільших предикторів результатів лікування є соціально-економічний статус”, – каже Кім Гулд, магістр, ліцензований сімейний терапевт, персональний тренер Health at Every Size та власниця Autonomy Movement. “Соціально-економічний статус говорить нам, чи можемо ми дозволити собі медичну допомогу, чи маємо доступ до медичного лікування, поживної їжі та можливостей для фізичних навантажень. Він також визначає якість нашого сну та рівень тривожності. Якщо наші тіла перебувають у стані “бий або біжи” і кортизол довго циркулює в наших системах, це руйнівно”.

Чому ІМТ особливо дискримінує чорношкірих жінок

Як згадувалося раніше, експерти OMH припускають, що чорношкірі жінки є одними з найбільш “схильних” до “захворювань, пов’язаних з ожирінням”, таких як діабет та високий рівень холестерину, оскільки вони, як правило, мають вищий ІМТ.

Проте ці медичні оцінки часто не враховують, як хронічний стрес, економічна нерівність та інституційний расизм впливають на чорношкірих жінок в Америці, згідно зі Стрінгс. Ця болісна недооцінка глибоко вкорінена в нашій історії. У своїй книзі вона описує, як ідея звинувачення повноти у проблемах зі здоров’ям чорношкірих жінок перегукується з псевдонаукою 19 століття, яка стверджувала, що чорношкірі жінки врешті-решт вимруть через свої “тварині апетити” та “незграбний розмір”.

Такий спосіб мислення затуманює системні проблеми, які впливають на здоров’я чорношкірих жінок. Наприклад, жінки з груп BIPOC непропорційно живуть у “харчових пустелях” та районах із забрудненим повітрям і водою – все це може сприяти розвитку хронічних захворювань. Водночас багато чорношкірих жінок не мають доступу до якісної медичної допомоги та страхування. Такий спосіб мислення також прищеплює нетерпимість до расової та фізичної різноманітності, що обмежує нашу здатність по-справжньому піклуватися одне про одного.

«Отже, коли ми говоримо про здоров’я в маргіналізованих громадах, нам потрібно дізнатися про проблеми зі здоров’ям безпосередньо на місцях», – каже Стрінгс. «Нам потрібно зрозуміти їхній контекст, їхню історію, а потім працювати з ними над покращенням їхнього здоров’я. Немає потреби в підході “зверху вниз” (як категорії ІМТ), який стигматизує. Натомість ми можемо подумати про способи, як ми можемо піклуватися про людей, не змушуючи їх відчувати, що їм потрібно змінити те, ким вони є за своєю суттю».

Отже, що нам робити з ІМТ?

Оскільки ІМТ сьогодні глибоко вкорінений у медичну практику, він поки що залишиться. Центр з контролю та профілактики захворювань (CDC) наразі описує ІМТ як “недорогий та простий інструмент” для скринінгу ризиків для здоров’я, хоча він також чітко зазначає, що “він не діагностує жирову масу тіла чи стан здоров’я індивіда”.

На щастя, все більше лікарів усвідомлюють той факт, що ІМТ насправді не є необхідним. Наприклад, лікарі, які дотримуються принципів Health at Every Size (HAES), та інші медичні працівники, які практикують прийняття великої ваги, як правило, оцінюють потреби своїх пацієнтів за допомогою більш надійних показників, таких як кров’яний тиск, рівень холестерину та інші біомаркери.

За словами доктора Монхе, вагу пацієнта часто навіть не потрібно вимірювати для надання якісної допомоги, за винятком дуже специфічних випадків (якщо вага впливає на лікування пацієнта). Навіть тоді існують способи, як лікарі можуть підійти до цього процесу, щоб не соромити чи не викликати тригери у пацієнтів, які роками зазнавали ожиріння, каже вона.

Якщо ви виявите, що ваш лікар не найкраще обізнаний у таких розмовах, і ви хотіли б звернутися до іншого фахівця, ви можете скористатися каталогом HAES або списком професіоналів Асоціації розмірів та різноманіття. Але якщо ви хочете (або мусите) залишитися зі своїм лікарем, зазвичай є можливість обговорити, як би ви хотіли, щоб до вас ставилися. Одне, що ви можете зробити, це попросити аналізи крові (якщо вони ще не призначені), щоб переконатися, що ваш лікар не плутає вашу вагу зі здоров’ям. Ви також можете попросити лікаря не повідомляти вам вашу вагу, якщо це число викликає у вас дистрес.

“Іноді люди мають маленькі картки, які вони беруть з собою на візити до лікарів, і на них написано: ‘Я віддаю перевагу, щоб мене не зважували. Але якщо ви вважаєте, що це необхідно для чогось, будь ласка, не повідомляйте мені мою вагу'”, – каже доктор Монхе.

Суть: незалежно від того, на якому кінці спектра ваги ви перебуваєте, знайте, що коли йдеться про ваше самопочуття, ваша вага не визначає вашого здоров’я – і що ІМТ використовувався для багатьох нісенітниць.